- Đây là thông tin của người viết séc. Phải bao gồm họ tên đầy đủ và địa chỉ đầy đủ.
- Đây là ngày viết séc. Ngày tháng có thể được viết ra như "Tháng 7 8, 2019" hoặc bằng cách sử dụng các số như "7/8/2019." Xin vui lòng không sử dụng séc ghi ngày sau.
- Đây là người mà bạn đang viết séc. Séc phải được thanh toán cho Sở Y tế Tiểu bang.
- Đây là số tiền ghi trên séc. Trong ô này, số tiền được viết bằng số. Ví dụ: 12.00.
- Đây cũng là số tiền ghi trên séc, nhưng lần này số tiền được viết bằng chữ. Ví dụ, mười hai đô la và 00/100. 00/100 biểu thị số không xu.
- Đây là một bản ghi nhớ. Dòng ghi chú chủ yếu được dùng để nhắc nhở mục đích sử dụng của tấm séc.
- Đây là nơi mà tờ séc được ký tên. Chữ ký phải trùng với tên trong Phần 1.
*Không chấp nhận séc khởi đầu.
**Có một khoản phí dịch vụ $50.00 cho những tấm séc bị trả lại.
Cập nhật lần cuối: Ngày 31 tháng 3, năm 2020
