Trên trang này, bạn sẽ tìm thấy thông tin dành cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe về các loại ve có tầm quan trọng về mặt y tế tại Virginia, các bệnh do ve truyền phải báo cáo tại Virginia, cũng như các bệnh có thể mới xuất hiện nhưng không phải báo cáo.
Định nghĩa trường hợp giám sát
Một số bệnh do ve truyền được báo cáo ở Virginia. Để biết thêm thông tin về báo cáo bệnh tật, vui lòng truy cập Quy định kiểm soát và báo cáo bệnh tật của VDH. Mọi thắc mắc về việc báo cáo bệnh tật nên được chuyển đến sở y tế địa phương.
Định nghĩa ca giám sát chuẩn hóa được sử dụng để xác định xem một ca được báo cáo có đáp ứng các tiêu chí cụ thể để được đưa vào số ca cho mục đích giám sát sức khỏe cộng đồng hay không. Định nghĩa ca thường dựa trên sự kết hợp của các tiêu chí lâm sàng, xét nghiệm và dịch tễ học để đánhgiá sức mạnh của bằng chứng và sau đó phân loại ca được báo cáo là ca đãxác nhận, ca có khả năng, ca nghi ngờ hoặc không phảilà ca. Định nghĩa ca giám sát cho phép các viên chức y tế cộng đồng phânloại và đếm các ca một cách nhất quán trên khắp các khu vực pháp lý báo cáo. Định nghĩa ca giám sát không nhằm mục đích được các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sử dụng để đưa ra chẩn đoán lâm sàng hoặc xácđịnh cách đáp ứng nhu cầu sức khỏe của từng bệnh nhân.
Những cân nhắc chung về bệnh do ve truyền
Việc tiếp xúc với ve có thể xảy ra do các hoạt động ngoài trời hoặc do tiếp xúc với thú cưng ở ngoài trời. Những người hoạt động ngoài trời (đặc biệt là ở một số môi trường sống nhất định) có nguy cơ tiếp xúc với ve cao hơn. Có đến một nửa số người bị ve cắn không nhớ mình đã bị cắn.
Những cân nhắc về chẩn đoán được trình bày dưới đây không nên thay thế cho phán đoán lâm sàng khi điều trị cho một bệnh nhân mà bệnh do ve truyền là một phần của chẩn đoán phân biệt.
Kháng thể đối với nhiều nguyên nhân truyền nhiễm của bệnh do ve truyền trung bình mất 7-10 ngày sau khi phát bệnh để đạt đến mức có thể phát hiện được và kết quả âm tính trong tuần đầu tiên của bệnh là phổ biến. Nồng độ có thể đo được trong tuần đầu tiên của bệnh thường phản ánh tình trạng phơi nhiễm trong quá khứ chứ không phải bệnh hiện tại.
Kháng thể đối với nhiều nguyên nhân truyền nhiễm của bệnh do ve truyền vẫn ở mức cao trong nhiều tháng đến nhiều năm sau khi nhiễm trùng ban đầu. Không nên sử dụng việc theo dõi kháng thể liên tục để đánh giá xem một người có "khỏibệnh"hay không và nồng độ kháng thể tăng liên tục không chỉ ra tình trạng nhiễm trùng đang diễn ra.
Thông tin và cân nhắc cụ thể về bệnh*
*chỉ ra những bệnh nào có thể báo cáo ở Virginia
Hội chứng Alpha-Gal*
Hội chứng alpha-gal (AGS) là một dị ứng mắc phải với thịt hoặc các sản phẩm thịt của động vật có vú và là một bệnh có thể báo cáo ở Virginia. AGS có liên quan đến bit của bọ ve sao đơn độc (Amblyom ma americanum). Các biểu hiện lâm sàng của AGS có thể từ nhẹ đến nặng và được đặc trưng bởi phản ứng chậm đối với thịt động vật có vú (ví dụ: 3-6 giờ sau khi ăn). Các triệu chứng có thể bao gồm nổi mề đay, phù mạch, tiêu chảy, nôn mửa và sốc phản vệ.
- Cxét nghiệm máu thương mại cho alpha-gal-cụ thể IgE có sẵn rộng rãi ở Hoa Kỳđã đóng States.
- Ở bệnh nhân có các triệu chứng tương thích, việc đo kháng thể IgE đặc hiệu alpha-gal >0.1 IU/mL được coi là kết quả xét nghiệm dương tính.
- CDC Xét nghiệm lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Alpha-gal
- Tài nguyên lâm sàng của CDC Alpha-gal *(bao gồm cơ hội giáo dục liên tục)
- Bảng thông tin bệnh nhân hội chứng alpha-GAL (Tiếng Tây Ban Nha)
- Biggs HM, Behravesh CB, Bradley KK và cộng sự. Chẩn đoán và quản lý bệnh do ve truyền Rickettsia: Bệnh sốt phát ban Rocky Mountain và các bệnh sốt phát ban khác thuộc nhóm Rickettsia, Ehrlichioses và Anaplasmosis — Hoa Kỳ. Đại diện khuyến nghị của MMWR 2016;65(Không. RR-2):1–44. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6502a1
- Thompson JM, Carpenter A, Kersh GJ, Wachs T, Commins SP, Salzer JS. Phân bố địa lý các trường hợp nghi ngờ mắc hội chứng Alpha-gal — Hoa Kỳ, tháng 1 2017– tháng 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:815–820. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7230a2.
- Commins, SP. Chẩn đoán và quản lý hội chứng alpha-gal: bài học từ 2,500 bệnh nhân. Đánh giá của chuyên gia Miễn dịch học lâm sàng. 2020;16(7):667-677. DOI: 10.1080/1744666X.2020.1782745
Bệnh sốt rét*
Bệnh sốt rét là một căn bệnh do vi khuẩn Anaplasma phagocytophilum gây ra và được báo cáo ở Virginia. Anaplasma phagocytophilum được truyền qua ve chân đen (Ixodes scapularis). Bệnh thường khởi phát sau 5-14 ngày kể từ khi bị ve nhiễm bệnh cắn. Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm sốt, ớn lạnh, đau đầu và đau cơ.
- Các phương pháp phân tử, như phản ứng chuỗi polymerase (PCR), chính xác nhất trong 14 ngày đầu tiên của bệnh, trong khi bệnh nhân vẫn còn triệu chứng.
- Độ chính xác của PCR giảm sau khi sử dụng kháng sinh.
- Mặc dù kết quả PCR dương tính là hữu ích, nhưng kết quả âm tính không loại trừ chẩn đoán và không nên ngừng điều trị do kết quả âm tính.
- Kết hợp huyết thanh học với bằng chứng về mức độ tăng gấp bốn lần cho thấy bằng chứng về nhiễm trùng gần đây.
- Nếu nghi ngờ mắc bệnh sốt rét, nên bắt đầu điều trị bằng doxycycline trong khi chờ kết quả xét nghiệm.
Bệnh giảm*
Bệnh babesiosis là một căn bệnh ký sinh trùng mới nổi do Babesia spp gây ra và được báo cáo ở Virginia. Các sinh vật gây bệnh babesia được truyền qua ve chân đen (Ixodes scapularis). Bệnh babesiosis có thể ở nhiều mức độ từ không có triệu chứng đến nghiêm trọng. Các triệu chứng, nếu có, thường phát triển trong vòng vài tuần hoặc vài tháng sau khi tiếp xúc, mặc dù một số bệnh nhân có thể không biểu hiện bệnh trong nhiều tháng. Khi xảy ra bệnh lâm sàng, bệnh babesia được đặc trưng bởi tình trạng thiếu máu tan máu và các triệu chứng giống cúm không đặc hiệu (ví dụ: sốt, ớn lạnh, đau nhức cơ thể, yếu, mệt mỏi).
- Khi xem xét bệnh cấp tính với bệnh babesia như một chẩn đoán phân biệt, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên yêu cầu rõ ràng việc xem xét thủ công (không tự động) xét nghiệm máu ngoại vi hoặc xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR).
- Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (IFA) thường được sử dụng để phát hiện kháng thể B. microti trong máu. Nồng độ kháng thể IgG B. microti ≥1:1024 hoặc sự hiện diện của kháng thể IgMB. microti gợi ý về nhiễm trùngB. microti đang hoạt động hoặc gần đây, trong khi sự gia tăng 4lần kháng thể IgG Babesia trong huyết thanh từ thời điểm bệnh cấp tính đến thời điểm hồi phục xác nhận chẩn đoán.
- Tổng quan lâm sàng của CDC về bệnh Babesiosis
- Krause PJ, Auwaerter PG, Bannuru RR, và những người khác. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA): 2020 Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý bệnh Babesiosis. Bệnh truyền nhiễm lâm sàng, Tập 72, Số 2, 15 Tháng 2021, Trang e49–e64, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1216
- Swanson M, Pickrel A, Williamson J, Montgomery S. Xu hướng trong các trường hợp mắc bệnh Babesiosis được báo cáo — Hoa Kỳ, 2011–2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:273–277. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7211a1.
- Locke S, O'Bryan J, Zubair AS, et al. Biến chứng thần kinh của bệnh Babesiosis, Hoa Kỳ, 2011–2021. Bệnh truyền nhiễm mới nổi. 2023;29(6):1128-1135. doi:10.3201/eid2906.221890.
Virus Bourbon
Virus Bourbon là một loại virus arbovirus mới xuất hiện hiếm gặp và không được báo cáo ở Virginia. Virus Bourbon có thể liên quan đến loài ve sao đơn độc (Amblyomma americanum). Bệnh nhân nhiễm virus Bourbon có biểu hiện sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn và phát ban dạng sẩn.
- Xét nghiệm virus Bourbon hiện chỉ có sẵn thông qua CDC.
- Liên hệ với bạn sở y tế địa phương để hỏi về xét nghiệm virus Bourbon cho những bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, tương thích.
- CDC Chẩn đoán lâm sàng, điều trị và phòng ngừa bệnh do vi-rút Bourbon
- Roe MK, Huffman ER, Batista YS, et al. Đánh giá toàn diện về sự xuất hiện và virus học của vi-rút Bourbon do ve truyền ở Hoa Kỳ. Bệnh truyền nhiễm mới nổi. 2023;29(1):1-7. doi:10.3201/eid2901.212295.
- Kosoy OI, Lambert AJ, Hawkinson DJ, et al. Thogotovirus mới liên quan đến bệnh sốt và tử vong, Hoa Kỳ, 2014. Bệnh truyền nhiễm mới nổi. 2015;21(5):760-764. doi:10.3201/eid2105.150150.
Bệnh ehrlichiosis*
Bệnh Ehrlichiosis là một căn bệnh do vi khuẩn Ehrlichia spp gây ra và được báo cáo ở Virginia. Các sinh vật gây ra bệnh ehrlichiosis được truyền qua loài ve sao đơn độc (Amblyomma americanum). Bệnh thường khởi phát sau 5-14 ngày kể từ khi bị ve nhiễm bệnh cắn. Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm sốt, ớn lạnh, đau đầu, đau cơ và các triệu chứng đường tiêu hóa như buồn nôn và nôn.
- Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) trên toàn bộ máu là xét nghiệm chẩn đoán được ưu tiên và có các xét nghiệm PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu cao được cung cấp từ các phòng thí nghiệm thương mại.
- Các phương pháp phân tử, như PCR, có độ chính xác cao nhất trong 14 ngày đầu tiên của bệnh khi bệnh nhân vẫn còn triệu chứng.
- Độ chính xác của PCR giảm sau khi sử dụng kháng sinh.
- Mặc dù kết quả PCR dương tính là hữu ích, nhưng kết quả âm tính không loại trừ chẩn đoán và không nên ngừng điều trị do kết quả âm tính.
- Kết hợp huyết thanh học với bằng chứng về mức độ tăng gấp bốn lần cho thấy bằng chứng về nhiễm trùng gần đây.
- Nếu nghi ngờ mắc bệnh ehrlichiosis, nên bắt đầu điều trị bằng doxycycline trong khi chờ kết quả xét nghiệm.
Hình ảnh từ Xét nghiệm chẩn đoán và giải thích bệnh Rickettsia cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe [Băng hình]. CDC, 2021. Truy cập vào tháng 6 2024. https://www.cdc.gov/rocky-mountain-spotted-fever/hcp/toolkit/index.html
- Chăm sóc lâm sàng của CDC về bệnh Ehrlichiosis
- Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe Ehrlichiosis của CDC
- Ấn phẩm Ehrlichiosis của CDC (bao gồm cơ hội tín chỉ giáo dục liên tục)
Vùng đất trung tâm*
Virus Heartland là một loại virus arbovirus mới xuất hiện hiếm gặp và là một bệnh nhiễm trùng do virus arbovirus được báo cáo ở Virginia. Virus Heartland có liên quan đến loài ve sao đơn độc (Amblyomma americanum). Các triệu chứng ban đầu của bệnh do virus Heartland rất giống với bệnh ehrlichiosis, bao gồm sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và tiêu chảy.
- Xét nghiệm virus Heartland hiện chỉ có sẵn thông qua CDC.
- Liên hệ với bạn sở y tế địa phương để hỏi về xét nghiệm virus Heartland cho những bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, tương thích.
Bệnh Lyme*
Bệnh Lyme do vi khuẩn Borrelia burgdorferi và hiếm khi là Borrelia mayonii gây ra; bệnh này được báo cáo ở Virginia. Bệnh Lyme lây truyền qua ve chân đen (Ixodes scapularis). Bệnh Lyme giai đoạn đầu có thể biểu hiện bằng phát ban (ban đỏ di chuyển), sốt, ớn lạnh, khó chịu, mệt mỏi, đau đầu, đau cơ, đau khớp và nổi hạch. Bệnh Lyme lan tỏa (không được điều trị) có thể có các biểu hiện về da, thần kinh, tim và thấp khớp. B. mayonii cũng có thể gây buồn nôn và nôn mửa, cũng như phát ban lớn và lan rộng.
- Đối với những bệnh nhân có biểu hiện phát ban da lan rộng gọi là ban đỏ di chuyển (EM) sau khi ở tiểu bang mà bệnh Lyme phổ biến, như Virginia, bệnh Lyme nên được chẩn đoán lâm sàng (không cần xét nghiệm chẩn đoán). Xét nghiệm huyết thanh có thể có thể âm tính trong vài tuần đầu tiên của quá trình nhiễm trùng trong khi các kháng thể có thể phát hiện được đang phát triển.
- Sử dụng phương pháp xét nghiệm huyết thanh hai bước, như nó là hơn nhạy cảm và cụ thể.
- Sử dụng kết quả IgG để hướng dẫn chẩn đoán nếu bệnh nhân bị bệnh trong hơn 30 ngày.
- Nhiễm trùng với B. mayonnaise có thể được xác định cụ thể bằng các xét nghiệm phân tử bệnh Lyme có tại Phòng xét nghiệm Mayo Clinic.
Hình ảnh từrom Xét nghiệm huyết thanh bệnh Lyme . CDC, 2022. Truy cập tháng 2024. https://www.cdc.gov/lyme/hcp/communication-resources/
- Chăm sóc lâm sàng bệnh Lyme của CDC
- Xét nghiệm và chẩn đoán lâm sàng của CDC về bệnh Lyme
- CDC Bệnh Lyme Giáo dục liên tục
- Bệnh do ve truyền ở Hoa Kỳ: Sổ tay tham khảo dành cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. phiên bản thứ sáu, 2022.
- Áp phích về xác suất tiền kiểm tra của CDC về bệnh Lyme
- Poster Phòng ngừa bệnh Lyme sau khi bị ve cắnC DC
- Ngôn ngữ báo cáo được đề xuất, diễn giải và hướng dẫn liên quan đến kết quả xét nghiệm huyết thanh bệnh Lyme
Virus Powassan*
Vi rút Powassan là một loại vi rút arbovirus hiếm gặp, mới nổi và được báo cáo ở Virginia. Virus Powassan có liên quan đến loài ve chân đen (Ixodes scapularis). Thời gian ủ bệnh do virus Powassan kéo dài từ 1–4 tuần. Các triệu chứng ban đầu bao gồm sốt, nhức đầu, nôn mửa và suy nhược toàn thân. Bệnh có thể tiến triển thành viêm não, viêm màng não hoặc viêm màng não vô khuẩn.
- Chẩn đoán thường được thực hiện bằng cách xét nghiệm huyết thanh hoặc dịch não tủy (CSF) để phát hiện IgM đặc hiệu với virus Powassan và kháng thể trung hòa.
- Các xét nghiệm phân tử để phát hiện RNA của vi-rút (ví dụ, PCR) có thể được thực hiện trên các mẫu huyết thanh, CSF và mô được thu thập sớm trong quá trình mắc bệnh và, nếu có sẵn, tại một số phòng xét nghiệm y tế công cộng và phòng xét nghiệm tham khảo của tiểu bang.
- Liên hệ với bạn sở y tế địa phương để hỏi về xét nghiệm virus Powassan cho những bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, tương thích.
Sốt phát ban Rickettsia (bao gồm cả Sốt phát ban Rocky Mountain [RMSF]) *
Tất cả các bệnh sốt phát ban do rickettsia (SFR),bao gồm RMSF và bệnhrickettsia parkeri , đều được báo cáo tại Virginia. Những bệnh này chủ yếu liên quan đến vechóMỹ (Dermacentor variabilis)và ve bờ biển VịnhMexico( Amblyommamaculatum) , nhưng các ve khác cũng đang được nghiên cứu như nhữngvecó thể truyền bệnh. Bệnh khởi phát với RMSF thường là 3-12 ngày sau khi bị ve nhiễm bệnh cắn. Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm sốt, đau đầu, các triệu chứng đường tiêu hóa như buồn nôn và nôn mửa, và phát ban thường xuất hiện 2-4 ngày sau khi sốt khởi phát. Nhiễm Rickettsiaparkeri có thời gian ủ bệnh tương tự như RMSF và các triệu chứng tương tự nhưng đặc trưnglà ít nghiêm trọng hơn RMSF và hầu nhưluôn liên quan đến vảy do tiêm chủng tại vị trí ve bám vào.
- Điều trị bằng doxycycline nên được bắt đầu ngay khi nghi ngờ mắc RMSF hoặc các bệnh nhiễm trùng do rickettsia khác – đừng chờ đợi xét nghiệm chẩn đoán xác nhận.
- Các xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (IFA) đo nồng độ kháng thể đặc hiệu IgG được sử dụng rộng rãi và được ưa chuộng vì chúng cung cấp kết quả định lượng. Nồng độ huyết thanh tăng gấp bốn lần sau khoảng thời gian 2-4 tuần cung cấp bằng chứng tốt nhất về tình trạng nhiễm trùng gần đây.
-
- Kết quả IFA trong giai đoạn đầu của bệnh thường là âm tính.
- IFA không thể cung cấp loài cụ thể kết quả để phân biệt giữa các loài Rickettsia.
- Kháng thể IgG là chỉ số phơi nhiễm đáng tin cậy hơn so với kháng thể IgM. Không nên sử dụng kháng thể IgM đơn độc để chẩn đoán bệnh rickettsia.
- Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) có thể được sử dụng để khuếch đại Rickettsia spp DNA từ toàn bộ máu, vảy và phát ban.
-
- Rickettsia rickettsii có thể không lưu thông với số lượng lớn trong toàn bộ máu cho đến khi bệnh trở nên nghiêm trọng.
- Ở Virginia, Rickettsia amblyommatis, một loài không gây bệnh Rickettsia, thường được tìm thấy ở ve sao đơn độc. Tiếp xúc với loài này Rickettsia từ vết cắn của một con ve sao đơn độc có thể tạo ra kháng thể phản ứng chéo với các loài gây bệnh, như Rickettsia rickettsii.
Hình ảnh từ Xét nghiệm chẩn đoán và giải thích bệnh Rickettsia cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe . CDC, 2021. Truy cập vào tháng 6 2024. https://www.cdc.gov/rocky-mountain-spotted-fever/hcp/toolkit/index.html
- Chăm sóc lâm sàng của CDC về các bệnh sốt phát ban do Rickettsia khác
- Sốt phát ban Rocky Mountain (RMSF) | CDC
- Nhóm sốt phát ban khác Rickettsia | Sốt phát ban khác | CDC
- Biggs HM, Behravesh CB, Bradley KK, et al. Chẩn đoán và quản lý bệnh do ve truyền Rickettsia: Sốt phát ban Rocky Mountain và các bệnh sốt phát ban khác Rickettsia, Ehrlichioses và Anaplasmosis — Hoa Kỳ. Đại diện khuyến nghị của MMWR 2016;65(Số RR-2):1–44. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6502a1.
Ve phía Nam -Bệnhphát ban liên quan (STARI)
STARI có liên quan đến ve sao đơn độc (Amblyomma americanum) vàkhông được báo cáo ở Virginia. Bệnh nhân mắc STARI phát triển phát ban tròn tương tự như phát ban của bệnh Lyme giai đoạn đầu. Những bệnh nhân này cũngcó thể bị mệt mỏi, đau đầu, sốt và đau cơ. Nguyên nhân gây ra phát ban này vẫn chưa được xác định; tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phát ban không phải do Borrelia burgdorferigây ra.
- STARI được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng, vị trí địa lý và khả năng bị ve cắn.
- Vì nguyên nhân gây ra bệnh STARI vẫn chưa được biết rõ nên chưa có xét nghiệm máu chẩn đoán nào được phát triển.
Bệnh tularemia*
Bệnh tularemia là một căn bệnh do vi khuẩn Francisella tularensis gây ra và được báo cáo ở Virginia. Francisella tularensis lây lan qua một số loài ve, ruồi hươu, tiếp xúc với xác chết hoặc động vật bị nhiễm bệnh (như thỏ, thỏ rừng và động vật gặm nhấm), thức ăn hoặc nước bị ô nhiễm hoặc hít phải khí dung (như khi cắt cỏ trên xác thỏ bị nhiễm bệnh). Các triệu chứng của bệnh tularemia khác nhau tùy thuộc vào cách bệnh nhân tiếp xúc, mặc dù tất cả các dạng bệnh đều kèm theo sốt, có thể lên tới 104 °F. Dạng nhiễm trùng tularemia phổ biến nhất là loét hạch, gây loét da tại vị trí vi khuẩn xâm nhập và sưng hạch bạch huyết khu vực.
- Thông báo cho phòng xét nghiệm trước khi gửi mẫu lâm sàngns nếu nghi ngờ mắc bệnh tularemia, BẰNG chẩn đoán đặc biệt Và thủ tục an toàn có thể là cần thiết.
- Các nền văn hóa cho bệnh tularemia cần được ủ trong thời gian dài do bản chất phát triển chậm của loại vi khuẩn này.diễn viênừm.
- Bệnh tularemia cũng có thể được chẩn đoán bằng bằng chứng chuyển đổi huyết thanh từ kháng thể IgM âm tính sang kháng thể IgM và/hoặc IgG dương tính trong huyết thanh ghép đôi được thu thập cách nhau 2-3 tuần.
Liên kết để biết thêm thông tin và cơ hội đào tạo:
Mở pdf để tải xuống
Mở tài liệu để tải xuống
Mở trong cửa sổ mới
Liên kết ngoài sẽ mở trong cửa sổ mới. Nhấp vào liên kết để thoát khỏi Trang web của Sở Y tế Virginia.