VA MAP – Chính sách

Mục đích: Cung cấp các thông số rõ ràng về điều kiện đủ và đăng ký chương trình.

Mục tiêu: Đảm bảo những khách hàng đủ điều kiện tham gia Chương trình Hỗ trợ Thuốc của Virginia (VA MAP) được giới thiệu đến lựa chọn dịch vụ phù hợp.

Để đủ điều kiện tham gia một trong những chương trình được VA MAP hỗ trợ, người nộp đơn/khách hàng phải:

1. 1. Sống ở Virginia.
   2. Có thu nhập cá nhân hoặc gia đình ở mức hoặc thấp hơn 500% Mức nghèo liên bang hiện tại (FPL).
   3. Có giấy tờ chẩn đoán nhiễm HIV.
   4. Không đủ điều kiện hoặc không có Medicaid.
   5. Cung cấp bằng chứng về thu nhập, thay đổi trong phạm vi bảo hiểm hoặc bất kỳ thay đổi nào về nơi cư trú sau mỗi sáu tháng để cấp lại chứng nhận. Việc không báo cáo những thay đổi về các yếu tố ảnh hưởng đến điều kiện đủ tư cách có thể dẫn đến việc ngừng cung cấp dịch vụ VA MAP.

Mục đích: Để chỉ rõ loại thuốc nào và khoản đồng thanh toán thuốc nào sẽ được hỗ trợ bằng quỹ VA MAP.

Mục tiêu: Đảm bảo hỗ trợ thuốc thông qua bất kỳ Tùy chọn dịch vụ VA MAP nào (Chương trình hỗ trợ thuốc trực tiếp; Chương trình hỗ trợ thị trường bảo hiểm y tế; Chương trình hỗ trợ tiếp tục bảo hiểm; và Chương trình hỗ trợ toa thuốc Medicare) tuân thủ các chính sách và quy định của liên bang.

Chính sách: Chương trình Hỗ trợ Thuốc của Virginia (VA MAP) hoạt động theo ba biểu mẫu:

1. Chương trình hỗ trợ thuốc trực tiếp của Virginia

2. Virginia Ryan White (RW) Phần B Công thức

3. Biểu mẫu VA MAP dành cho Khách hàng được bảo hiểm

a) Chương trình Hỗ trợ Thuốc Trực tiếp: Khách hàng đã đăng ký sẽ nhận được hỗ trợ thuốc cho các loại thuốc có trong Danh mục thuốc của Virginia VA MAP.

b) Chương trình hỗ trợ tiếp tục bảo hiểm: Khách hàng đã đăng ký sẽ nhận được hỗ trợ đồng thanh toán cho các loại thuốc chỉ có trong Danh mục thuốc Virginia VA MAP và Danh mục thuốc Virginia RW Phần B.

c) Chương trình hỗ trợ thị trường bảo hiểm y tế và chương trình hỗ trợ thuốc theo toa của Medicare: Danh mục thuốc VA MAP của Virginia dành cho khách hàng được bảo hiểm là bản sao của từng danh mục thuốc của một chương trình bảo hiểm được VA MAP thanh toán cho khách hàng có bảo hiểm tư nhân (thông qua Đạo luật chăm sóc sức khỏe giá cả phải chăng, hay ACA, Marketplace) hoặc Medicare. Khách hàng đã đăng ký chương trình bảo hiểm tư nhân được VDH chấp thuận và những người đã đăng ký Medicare sẽ nhận được hỗ trợ đồng thanh toán cho tất cả các loại thuốc trong danh mục thuốc của chương trình.  Phạm vi bảo hiểm của các loại thuốc thông qua VA MAP không được bao gồm trong danh mục thuốc của chương trình bảo hiểm sẽ được đánh giá theo từng trường hợp cụ thể.

Mục đích: Cung cấp khoản đồng thanh toán thuốc cho những khách hàng đủ điều kiện tham gia VA MAP có bảo hiểm tư nhân (bảo hiểm y tế từ nguồn khác ngoài Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng [ACA]).

Mục tiêu: Mở rộng quyền tiếp cận thuốc cho những khách hàng được bảo hiểm VA MAP cần hỗ trợ đồng thanh toán thuốc, đồng thời tối đa hóa khoản hoàn trả cho đồng thanh toán thuốc được sử dụng để duy trì VA MAP.

Chính sách: Những khách hàng đủ điều kiện tham gia VA MAP có bảo hiểm tư nhân có thể được hỗ trợ đồng thanh toán thuốc cho những loại thuốc chỉ có trong danh mục thuốc của Virginia VA MAP và RW Phần B.

Những khách hàng được Hỗ trợ Trực tiếp đã có bảo hiểm của công ty sẽ không còn được tiếp cận thuốc thông qua Hỗ trợ Trực tiếp nữa kể từ 60 ngày sau khi chuyển đổi thành công.  Khách hàng, hiệu thuốc, địa điểm phân phối thuốc (nơi khách hàng nhận thuốc) và nhà cung cấp dịch vụ y tế của khách hàng sẽ được thông báo về bất kỳ quá trình chuyển đổi đăng ký nào.

Mục đích: Cung cấp hỗ trợ phí bảo hiểm và đồng thanh toán thuốc cho những khách hàng đủ điều kiện tham gia VA MAP có Medicare.

Mục tiêu: Mở rộng khả năng tiếp cận thuốc và đảm bảo hỗ trợ thuốc cho khách hàng có Medicare tuân thủ các chính sách và quy định của liên bang.

Tất cả người nộp đơn xin VA MAP có bảo hiểm Medicare phải đăng ký Chương trình Hỗ trợ Kê đơn Medicare.  Khách hàng có thể không tiếp tục tham gia các chương trình hỗ trợ bảo hiểm tư nhân thông qua VA MAP nếu họ đủ điều kiện tham gia Medicare.

Khách hàng chỉ có thể đăng ký Trợ giúp Trực tiếp khi nộp đơn xin chương trình Medicare.

Khách hàng của VA MAP có thu nhập hộ gia đình dưới 150% FPL phải nộp đơn xin Trợ cấp thu nhập thấp (LIS).

Những khách hàng đủ điều kiện nhận LIS đầy đủ không đủ điều kiện nhận Hỗ trợ thuốc theo toa của Medicare thông qua VA MAP. Tuy nhiên, những người có phạm vi bảo hiểm LIS một phần hoặc không có LIS vẫn đủ điều kiện.

Khi được chấp thuận tham gia Chương trình Hỗ trợ Kê đơn Medicare, khách hàng, nhà cung cấp dịch vụ và LHD hoặc địa điểm tiếp cận thuốc thay thế sẽ nhận được một lá thư (hoặc fax) và khách hàng sẽ không còn được tiếp cận thuốc thông qua Hỗ trợ Trực tiếp nữa.

Mục đích: Cung cấp hỗ trợ phí bảo hiểm và đồng thanh toán thuốc cho những khách hàng đủ điều kiện tham gia VA MAP theo các chương trình bảo hiểm ACA được VDH chấp thuận.

Mục tiêu: Mở rộng khả năng tiếp cận thuốc và đảm bảo hỗ trợ thuốc cho khách hàng có bảo hiểm ACA tuân thủ các chính sách và quy định của liên bang.

Chính sách:

a) Lựa chọn kế hoạch

Khách hàng tìm kiếm sự hỗ trợ về chi phí cho các chính sách mua thông qua Thị trường Bảo hiểm Liên bang theo ACA chỉ có thể nhận được hỗ trợ từ các chương trình được VA MAP chấp thuận.

b) Bảo hiểm cá nhân so với bảo hiểm gia đình

VDH sẽ chỉ ghi danh và thanh toán cho các gói bảo hiểm cá nhân.  Có thể có ngoại lệ nếu tất cả những người được bảo hiểm trong một gia đình đều là khách hàng của VA MAP.

c) Tín dụng thuế bảo hiểm

Nếu khách hàng VA MAP đủ điều kiện được hưởng khoản tín dụng thuế bảo hiểm khi đăng ký Bảo hiểm Thị trường Liên bang, khách hàng phải yêu cầu khoản tín dụng thuế được áp dụng cho khoản thanh toán phí bảo hiểm tại thời điểm đăng ký (thay vì nhận dưới dạng tờ khai thuế hoặc hoàn thuế vào cuối năm dương lịch).

d) Chuyển đổi từ Hỗ trợ trực tiếp sang hỗ trợ theo kế hoạch ACA

Khách hàng đã đăng ký tham gia các chương trình bảo hiểm sẽ không còn được tiếp cận thuốc thông qua Hỗ trợ Trực tiếp kể từ 60 ngày sau khi đăng ký thành công chương trình bảo hiểm.  Khách hàng, hiệu thuốc, địa điểm phân phối thuốc (nơi khách hàng nhận thuốc) và nhà cung cấp dịch vụ y tế của khách hàng sẽ được thông báo về bất kỳ quá trình chuyển đổi đăng ký nào.

e) Yêu cầu ngoại lệ về thuốc

Khi một loại thuốc không được bảo hiểm theo danh mục thuốc đã công bố của công ty bảo hiểm ACA chi trả, nhà cung cấp phải hoàn tất yêu cầu Ngoại lệ về Thuốc thông qua công ty bảo hiểm, cung cấp tất cả thông tin bắt buộc. ACA quy định về việc xem xét nhanh (trong vòng 24 giờ) trong những trường hợp cấp bách, tức là khi người ghi danh mắc phải tình trạng sức khỏe có thể gây nguy hiểm nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe hoặc khả năng phục hồi chức năng tối đa của người ghi danh, hoặc khi người ghi danh đang trải qua quá trình điều trị hiện tại bằng một loại thuốc không có trong danh mục thuốc. Là một phần của yêu cầu xem xét nhanh dựa trên các trường hợp cấp bách, bác sĩ kê đơn hoặc người kê đơn khác phải hỗ trợ yêu cầu bằng cách đưa vào một tuyên bố bằng miệng hoặc bằng văn bản rằng:

1. 1. 1. 1. 1. 1. Có tình trạng cấp bách và cơ sở cho tình trạng cấp bách đó (tức là, tác hại có thể xảy ra một cách hợp lý với người ghi danh nếu loại thuốc được yêu cầu không được cung cấp trong khung thời gian quy định bởi quy trình ngoại lệ thuốc tiêu chuẩn của bên phát hành) và
               2. Một lý do chính đáng ủng hộ nhu cầu sử dụng thuốc không có trong danh mục để điều trị tình trạng bệnh của người đăng ký, bao gồm tuyên bố rằng tất cả các loại thuốc có trong danh mục được bảo hiểm ở bất kỳ mức độ nào đều sẽ hoặc đã không có hiệu quả, sẽ không hiệu quả bằng thuốc không có trong danh mục hoặc sẽ có tác dụng phụ.

Nếu yêu cầu Ngoại lệ về Thuốc bị từ chối, nhà cung cấp phải nộp đơn kháng cáo trong vòng 24 giờ và theo dõi với công ty bảo hiểm. VDH yêu cầu trong mọi trường hợp ngoại lệ về thuốc bị từ chối, hãy liên hệ với Văn phòng Thanh tra Bảo hiểm:

• • • • Qua số điện thoại miễn phí: (877) 310-6560, chọn tùy chọn 1.
      • Bằng fax tại: (804) 371-9944
      • Bằng thư gửi đến: Văn phòng Thanh tra viên Chăm sóc được Quản lý, Cục Bảo hiểm, PO Hộp 1157, Richmond, Virginia 23218
      • Qua email: ombudsman@scc.virginia.gov

f) Đăng ký Medicare

Những khách hàng hiện đang tham gia chương trình bảo hiểm VDH được ACA chấp thuận và đủ điều kiện để tham gia chương trình Medicare Phần A hoặc Medicare Phần B có thể tiếp tục tham gia chương trình bảo hiểm ACA hiện tại của mình.  Theo hướng dẫn của Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) (Ấn phẩm số CMS10050), những khách hàng không đăng ký Medicare trong Thời gian Đăng ký Ban đầu (cho Medicare Phần B hoặc Phần A Bảo hiểm) sẽ chỉ có thể đăng ký Medicare trong Thời gian Đăng ký Chung của Medicare và có thể phải chịu các khoản phạt đăng ký trễ. Hình phạt Medicare Phần B được áp dụng trong suốt thời gian cá nhân đó có Medicare Phần B.

VA MAP sẽ chi trả chi phí bảo hiểm cho chương trình bảo hiểm VDH đã được chấp thuận hoặc chương trình Medicare Phần D nếu khách hàng chọn đăng ký.

Mục đích: Đảm bảo VA MAP vẫn là bên thanh toán cuối cùng cho những thân chủ bị giam giữ.

Mục tiêu: Xóa tên những khách hàng đang bị giam giữ khỏi Hỗ trợ Trực tiếp; đẩy nhanh quá trình đăng ký VA MAP cho những khách hàng đang bị giam giữ khi được thả; và xóa tên những khách hàng đang bị giam giữ khỏi hỗ trợ theo kế hoạch ACA dựa trên việc giải quyết các cáo buộc.

Chính sách:

a) Khi nhận được thông báo rằng khách hàng của VA MAP đã bị giam giữ, khách hàng đó sẽ không còn đủ điều kiện nhận các dịch vụ VA MAP.

b) Trước hoặc sau khi được trả tự do khỏi nhà tù, người nộp đơn đủ điều kiện sẽ được giới thiệu đến VDH Care Coordination (1-804-864-7919). Khi được thả khỏi nhà tù địa phương/khu vực tham gia Chương trình ghi danh nhanh (EEP), khách hàng sẽ nhận được nguồn cung cấp thuốc trong 7ngày từ nhà tù.  Khi được Sở Cải huấn (DOC) thả ra, tù nhân sẽ nhận được nguồn thuốc đủ dùng trong 30ngày từ DOC. Có thể hoàn tất đơn đăng ký VA MAP trước ngày phát hành để giúp đẩy nhanh quá trình ghi danh. Đơn xin VA MAP được nộp sẽ được xử lý đối với những người nộp đơn không bị giam giữ trong vòng 48 giờ. Trong thời gian đăng ký mở của ACA, tất cả những người nộp đơn đủ điều kiện đều được giới thiệu để đăng ký bảo hiểm ACA. Người nộp đơn cũng có thể đủ điều kiện để được bảo hiểm y tế thông qua thời gian Đăng ký đặc biệt của Thị trường ACA nếu thời gian đăng ký mở của ACA đã kết thúc.  Những người nộp đơn đủ điều kiện cũng có thể đủ điều kiện nhận hỗ trợ thuốc thông qua Direct VA MAP, bảo hiểm tư nhân bao gồm bảo hiểm do người sử dụng lao động cung cấp hoặc Medicare thông qua VA MAP hoặc thông qua VA Medicaid.

c) Nếu khách hàng đã đăng ký tham gia VA MAP và bị giam giữ, khách hàng đó sẽ không còn đủ điều kiện để tiếp tục nhận dịch vụ. Khách hàng có thể nộp đơn lại trước hoặc sau khi ra tù.

Mục đích: Đảm bảo hiệu quả về mặt chi phí cho chi phí bảo hiểm được chi trả cho những khách hàng được chấp thuận.

Mục tiêu: Đảm bảo khách hàng sử dụng hiệu thuốc Ramsell để tiếp cận thuốc và vẫn tiết kiệm chi phí theo chính sách liên bang.

Chính sách: Những khách hàng được hỗ trợ theo chương trình ACA, có phí bảo hiểm hàng tháng được VDH thanh toán, phải tiếp cận thuốc thông qua các hiệu thuốc trong mạng lưới, không phải 340B Ramsell.

Mục đích: Đảm bảo VA MAP vẫn là bên thanh toán cuối cùng.

Mục tiêu: Tuân thủ yêu cầu của Cục Quản lý Nguồn lực và Dịch vụ Y tế (HRSA)/Cục Phòng chống HIV/AIDS (HAB) trong việc theo đuổi mạnh mẽ các nguồn bảo hiểm y tế khác cho khách hàng đã đăng ký.

Chương trình Hỗ trợ Thuốc của Virginia (VA MAP) sẽ tích cực theo đuổi việc ghi danh vào phạm vi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho những cá nhân đủ điều kiện tham gia Medicaid, Medicare, phạm vi bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động tài trợ, Kế hoạch Y tế Đủ điều kiện thông qua Thị trường và/hoặc bảo hiểm y tế tư nhân khác và sẽ ghi lại những nỗ lực trong hồ sơ khách hàng. Tài liệu chứng minh VA MAP đã tích cực theo đuổi các phạm vi bảo hiểm y tế khác sẽ bao gồm các bản sao hoặc ghi chú trong hồ sơ của khách hàng về:

• • Kiểm tra điều kiện đủ để được bảo hiểm y tế khác.
  • Bằng chứng chứng minh rằng khách hàng không đủ điều kiện để được hưởng các chế độ bảo hiểm y tế khác, bao gồm nhưng không giới hạn ở bằng chứng miễn trừ.
  • Những nỗ lực chi tiết nhằm giáo dục khách hàng về các lựa chọn bảo hiểm y tế khác bao gồm Medicaid, Medicare, bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động tài trợ, các Kế hoạch Y tế Đủ điều kiện thông qua Thị trường và/hoặc các bảo hiểm y tế tư nhân khác, v.v.
  • Thư thông tin, tờ rơi hoặc các tài liệu khác được cung cấp cho khách hàng để giáo dục về các lựa chọn bảo hiểm y tế khác.
  • Xác nhận của khách hàng về việc học tập và quyết định đăng ký học.
  • Những nỗ lực chi tiết để ghi danh/nộp đơn hoặc giới thiệu hỗ trợ ghi danh/nộp đơn cho các lựa chọn bảo hiểm y tế khác bao gồm Medicaid, Medicare, bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động tài trợ, các Kế hoạch Y tế Đủ điều kiện thông qua Thị trường và/hoặc bảo hiểm y tế tư nhân khác, v.v. Khách hàng sẽ được sàng lọc trong quá trình tái chứng nhận đủ điều kiện hàng năm và nửa năm để đủ điều kiện cho các loại bảo hiểm y tế khác (hoặc bất kỳ nguồn thanh toán thay thế nào khác). Tất cả khách hàng phải được thông báo về tất cả các phạm vi bảo hiểm y tế có thể có và hậu quả (bao gồm cả các hình phạt và tác động tài chính) nếu không đăng ký/theo đuổi phạm vi bảo hiểm y tế.

Mục đích: Đơn giản hóa thủ tục chứng minh thu nhập cho người nộp đơn xin VA MAP.

Mục tiêu: Đảm bảo hồ sơ chứng minh đủ điều kiện tài chính có thể hỗ trợ khách hàng đăng ký cả VA MAP và Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA).

Nếu khách hàng nộp thuế, khách hàng phải nộp tờ khai thuế gần đây nhất cho VA MAP làm bằng chứng về thu nhập.

Mục đích: Để làm rõ rằng việc sử dụng quỹ Ryan White có thể được dùng để thanh toán bất kỳ khoản nợ tín dụng thuế nào mà khách hàng VA MAP có thể nợ Sở Thuế vụ (IRS) dựa trên việc đối chiếu tín dụng thuế bảo hiểm.

Khách quan:  Hỗ trợ khách hàng của VA MAP về nghĩa vụ này khi VA MAP thanh toán phí bảo hiểm hàng tháng cho các gói bảo hiểm của họ.

Chính sách: VA MAP có thể thanh toán nghĩa vụ tín dụng thuế nếu đáp ứng các tiêu chí được liệt kê dưới đây:

• • Khách hàng đủ điều kiện tham gia VA MAP trong toàn bộ năm nộp thuế.
  • Khách hàng sẽ hoàn thành Mẫu yêu cầu thanh toán nghĩa vụ tín dụng thuế và nộp kèm theo bản sao mẫu 1095-A, mẫu 1040 và mẫu 8962 của khách hàng.
  • Cơ quan IRS không nợ cá nhân khoản hoàn trả nào. Trong trường hợp này, nghĩa vụ tín dụng thuế sẽ được khấu trừ khỏi tổng số tiền hoàn lại.

Sẽ không có khoản thanh toán nào được thực hiện trực tiếp cho khách hàng.

VA MAP sẽ không trả bất kỳ khoản phí trả chậm nào cho IRS.

VA MAP sẽ không chi trả bất kỳ khoản tiền phạt nào mà khách hàng phải chịu do không đăng ký Chương trình bảo hiểm y tế đủ điều kiện (QHP) thông qua Thị trường bảo hiểm y tế.

Khả năng thanh toán nghĩa vụ tín dụng thuế của VA MAP phụ thuộc vào nguồn tài trợ.