Thỏa thuận của Commissary – Sở Y tế Norfolk

Hướng Dẫn

Chủ/Người điều hành cửa hàng bán đồ ăn: Điền vào mẫu này và cung cấp cho Đơn vị lưu động một bản sao giấy phép của sở y tế hiện tại và báo cáo kiểm tra y tế gần đây nhất. Chủ sở hữu đơn vị lưu động: Nộp mẫu đơn này, giấy phép của sở y tế của Commissary và báo cáo kiểm tra y tế gần nhất cùng với Đơn xin cấp giấy phép cho đơn vị lưu động của bạn.

Thông tin đơn vị di động

Biển số xe:

Tên chủ sở hữu(Bắt buộc)

Tên Họ

Điện thoại

Thông tin về Commissary

Tên Ủy viên:

Tên chủ/quản lý cửa hàng bán đồ ăn:

Tên Họ

Điện thoại

Địa chỉ đường phố Địa chỉ 2 Thành phố Mã vùng bưu điện (Zip Code)

Giấy phép của Sở Y tế (cung cấp bản sao) Được cấp bởi:

Dịch vụ ủy thác

Tần suất cung cấp dịch vụ cho Đơn vị di động:

Hằng ngày

Hàng tuần

Khác

Các dịch vụ sẽ được cung cấp (chọn tất cả các mục phù hợp):

Chứng nhận

Tôi cấp phép cho Đơn vị di động được liệt kê ở trên sử dụng cơ sở của tôi. Tôi sẽ cung cấp cho người điều hành Đơn vị di động một bản sao giấy phép của sở y tế cơ sở của tôi và báo cáo kiểm tra y tế gần đây nhất.

Chữ ký của chủ sở hữu/người quản lý(Bắt buộc)

Ngày(Bắt buộc)