Đơn xin EMS Interstate Compact (REPLICA) - Dịch vụ y tế khẩn cấp

Ngày nộp đơn:*
MM gạch chéo DD gạch chéo YYYY
Cơ quan nộp đơn xin tuyển dụng nhân sự cho EMS Interstate Compact (REPLICA):*
Giấy phép OEMS của Cơ quan:
Liên hệ hành chính của cơ quan:*
Tên đầu tiên Họ
Điện thoại:*
Thư điện tử:*
Yêu cầu sử dụng các nhà cung cấp EMS Interstate Compact (REPLICA) từ:*
Tháng
Ngày
Năm
ĐẾN*
Tháng
Ngày
Năm
Xin lưu ý: Nếu cần nhà cung cấp trong hơn 30 ngày, người nộp đơn sẽ phải nộp đơn xin hỗ trợ thông qua Ban Công nhận, Chứng nhận và Giáo dục (ACE) thuộc Văn phòng EMS của Virginia và nhận chứng nhận EMS của Virginia.
Tất cả các trường phải được hoàn thành cho mỗi nhà cung cấp EMS Interstate Compact (REPLICA) được lưu trữ.
*
Tên đầu tiên Họ Nhà nước quê hương Giấy phép # Cấp độ giấy phép Ngày hết hạn giấy phép Số điện thoại liên lạc *Số ID EMS quốc gia
* Mã số nhận dạng EMS quốc gia của bạn là số có 12chữ số được tìm thấy trên tài khoản Sổ đăng ký quốc gia của bạn. Đây KHÔNG PHẢI là số Sổ đăng ký quốc gia của bạn.

Cập nhật lần cuối: Ngày 28 tháng 4, năm 2020

Tên đầu tiên	Họ	Nhà nước quê hương	Giấy phép #	Cấp độ giấy phép	Ngày hết hạn giấy phép	Số điện thoại liên lạc	*Số ID EMS quốc gia

Tất cả các trường phải được hoàn thành cho mỗi nhà cung cấp EMS Interstate Compact (REPLICA) được lưu trữ.